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              DRG與DIP醫保支付方式改革并行推進,如何加快醫院高質量發展?

              2022年08月13日 12:08   21世紀經濟報道 21財經APP   陳紅霞,井然
              武漢于2021年底被國家醫保局確定為全國18個DRG示范城市之一。在四個全覆蓋的基礎上,武漢實行DRG付費實現了“兩升三降”成效。

              21世紀經濟報道記者 陳紅霞 實習生 陳吉 武漢報道  醫保支付方式改革正在加速深度影響我國醫療體系的改革進展,并呈現正向的發展趨勢。

              “通過支付方式的改革,可有效提升醫療服務的效率,確保醫療服務的質量,保障患者的安全,并降低醫療服務的成本?!痹谌涨芭e辦的2022醫保支付方式改革高峰論壇上,中國醫院協會副會長方來英表示,推動醫療系統通過支付端的改革,使系統的發展能夠呈現出高效、結構趨向合理。推動支付方式改革也可以帶動醫學科學技術的發展,實現醫療系統的高質量發展。

              而其他參會專家也表示,當前,DRG(按疾病診斷相關分組付費)/DIP(按病種分值付費)的醫保支付方式改革并行,正成為中國醫改特色之一,而國內也正在加速推進支付方式改革的試點和擴面。而有序推進醫保支付方式改革,可助力推進我國公立醫院高質量發展、有效遏制醫療費用過快增長、促進醫?;鹗罩胶?。

              DRG與DIP改革并行推進

              2021年11月,國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,明確到2022年不少于40%的地區開展DRG/DIP改革,到2024年底全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫?;鹑采w。

              2022年5月,國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》中將推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革納入醫保領域改革的四項主要任務之一。國家衛健委衛生發展研究中心健康保障部副主任朱兆芳介紹,“目前已有130多個DRG的試點城市和110多個DIP的試點城市,約250個左右的統籌地區已經開展了DRG或者是DIP的支付改革,力度較大,進展較快,效果也更加明顯?!?/p>

              DRG和DIP的試點并行基本形成了中國式的醫保支付方式改革格局。中國社會保障學會副會長金維剛指出,“實行DIP以后,多數地區在醫保和醫療機構之間容易形成利益平衡和共識,以及統籌地區醫?;鹗罩胶?。而基于目前統籌城市整體偏低、醫院基礎管理水平未能達到DRG要求的現狀,在這些地區推行DIP有利于整體推動醫保支付方式改革?!?/p>

              金維剛認為,“DRG和DIP這兩種支付方式并行將會延續相當一段時期,將來各個統籌地區可根據當地實際情況,選擇實施DRG或者DIP,因地制宜制定具體的醫保支付方式改革方案?!?/p>

              從2019年起,國家先后在武漢等30個城市進行DRG付費試點,在71個城市進行DIP付費試點。武漢市醫療保障局醫藥服務管理處處長張嘯風介紹,從2019年到2021年,武漢市經歷了頂層設計、模擬測算、實際付費三個步驟,2021年底被國家醫保局確定為全國18個DRG示范城市之一。

              目前武漢市DRG的付費實現了四個全覆蓋,即統籌區全覆蓋,整個武漢市包括中心城區和遠城區,都實施了DRG付費;醫療機構全覆蓋,2022年底將實現醫療機構全覆蓋;病組全覆蓋,武漢有660個病組做到了全覆蓋;基金全覆蓋,2021年清算時,武漢市住院統籌基金95%以上全部按DRG付費,到2022年清算會達到住院統籌基金全覆蓋,在全國處于領先水平。

              在四個全覆蓋的基礎上,武漢實行DRG付費實現了“兩升三降”成效,“兩升”從醫院角度來說是整體兌付率比提高,首先,2021年清算以后平均達到94%,較剛實行DRG的兌付率有明顯提升,同時,醫?;鸬目癸L險能力得到提升?!叭怠笔紫仁钦w住院率下降,特別是職工醫保住院率在24%,較2019年下降明顯?!巴瑫r是均次費用下降,改革后下降幅度達到10%左右。此外還有低權重組病例下降,2021年清算時低權重的病例數下降到24%,幅度近8%,醫院收支結構得到優化?!睆垏[風表示。

              醫療機構推進高質量發展

              目前,醫保付費方式的改革也面臨一些難點。針對總額預付方面,首先,醫保預算核定指標數額容易引起爭議。同時,由于病人是流動的,總額無法預測準確。此外,醫療服務市場變化迅速,醫療機構服務能力變化、新醫療機構進入、醫療機構擴張等都會產生一定的影響。而在總額控制下的點數結算方面,需要制定包含所有醫療服務項目的點數表作為測算醫?;饘Ω黜椺t療服務項目的支付標準,其準確性難以把握。

              因而,在多元復合式醫保支付方式改革提速的過程中,醫療機構面臨著壓力。朱兆芳指出,“如果不能精細化運營有效控制成本,醫院有可能會進入虧損狀態?!?/p>

              “醫院在這種DRG的支付方式下要完善經營,對照醫保的分組方案和標準,控制成本提高效率、增強效益,以創新的方式來進一步規范醫生的醫療行為,控制藥耗成本,不斷加強信息化系統和病案管理?!比A中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院長胡豫表示。

              具體來看,主要是從控成本、強支撐、增效益三個方面進行展開。首先,合理地管控藥耗和耗材,從制度制定一直到具體落實來規范醫療行為。同時,加強病種成本的管控,搭建院內DRG運行的管理。其次,推進臨床路徑的管理,包括合理應用績效激勵機制等方面,從醫療行為上開始績效考核。

              此外,多位專家均強調推進數字化的重要性。重慶醫科大學附屬第一醫院副院長呂富榮表示,“醫院的信息化建設對電子病歷、滿足HIS系統的需求有著較為重要的作用。信息化的工程可以幫助醫院梳理所有的頂層數據?!敝心洗髮W湘雅三醫院副院長歐陽文也指出,“把信息化、智能化的架構打好,用數據做決策工作,包括醫保、流程各種高值耗材的二維碼,都可以做到電子化?!?/p>

              與此同時,建立醫療和醫保協商機制較為關鍵。醫保支付方式改革的主要特點包括談判協商機制和風險共擔機制,朱兆芳認為,“在協商的過程中,醫療、醫保要在分組、權重、付費標準等諸多要素方面進行溝通,制定付費標準的相關參數、結算規則、監管考核指標以及運行分析的反饋等一系列和醫院切身利益相關的內容都需要醫院和醫保部門保持密切協商?!?/p>

              武漢大學人民醫院副院長沈波也表示,“要推動醫療、醫院和醫保的交流,DRG、DIP付費以后,對醫院管理來說是很大的挑戰,醫生也需要適應的過程,和醫保部門、衛健部門、保險部門的交流能夠促進之后的工作。同時,還要在醫院里搭好管理的平臺,對醫生、護士進行培訓。在新的DRG付費下,病案首頁、醫保清單的填報方法規則和以前有很大的變化?!?/p>

              從國際實踐情況來看,醫保付費方式的發展趨勢主要分為三個階段。第一個階段是數量付費法,主要通過按人頭、人次、床日、項目等方式;第二階段是質量付費法,主要按病種,疾病分組;第三階段主要是價值付費法,主要通過責任醫療組織、以患者為中心的醫療之家、績效付費、捆綁支付等。

              目前,許多發達國家進入醫保支付方式改革的第三階段,即按價值付費的階段,這是未來的發展趨勢。金維剛指出,“按價值付費與國際醫療領域所倡導的價值醫療相吻合的,這反映了醫療服務和醫保支付未來發展的方向。醫療機構和醫保部門都應當重視醫療質量,應盡可能避免按項目付費容易導致出現過度醫療的現象。價值醫療也包括精準醫療,只有如此才能真正實現有效醫療,從而改變目前醫保支付方面在一定程度上存在的無效支付和過度浪費的問題?!睆尼t保的角度來講,則需要以患者為核心,以醫療質量和療效作為評價依據,醫保支付方式逐步朝著與醫療績效掛鉤的價值付費薪資方向轉變,更重要的是建立相應有效的激勵機制。

               

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