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              直面新冠冲击波:多地医院迎战重症高峰

              2022年12月23日 13:50   21世纪经济报道 21财经APP   尤方明
              希望全社会关心关爱医务人员,与医疗系统合力共度疫情浪潮。

              21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

              12月20日凌晨0时49分,67岁的长期脑梗患者刘山(化名)进入北京市朝阳区一家三甲医院的急诊科,医院距离他在大兴区的住址足足有49公里。

              没有床位,没有氧源。刘山躺在地上,护士半蹲着为他测血氧。妹妹给他挂上了号,前头还有40多个病人,等待时长在5个小时左右。

              12月19日晚到20日凌晨,21世纪经济报道记者前往北京市三家三甲医院探访,发现急诊床位均是满满当当。在其中一家医院,输液室、过道里、电梯间,凡是能塞下折叠床和躺椅的空间都被填满,心电监护仪与蓝色的氧气钢瓶,守护着病床上每一位患者的生命。

              在12月20日国务院联防联控机制召开的新闻发布会上,北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强坦言,目前正处于第一轮疫情快速增长的阶段。一旦短时间内出现大量病人,会严重影响社会秩序和民生。同时,对医疗机构也会造成巨大的压力甚至挤兑,影响医疗机构对日常急症危重病人的救治。

              对各地而言,感染高峰来临的时刻不同,面临的冲击亦不尽相同,但几乎都沿着一条相似的轨道爬坡前行:最初的矛盾来自发热门诊和退烧药,再逐步往重症救治传递,医务人员的大规模感染贯穿其中,使得“保健康,防重症”的防控目标压力陡增。

              不过,在病例快速增长的时间段里,依然有提前量的文章可做。从受访人士的观点来看,充分调动起基层力量,做实分级分流;压平院感曲线,保证医务人员的战斗力;重视各类药品、血源、氧源供应;加码重症救治硬软件资源扩容......国务院联防联控机制综合组已在“新十条”的配套文件中,对这些工作集中作出部署。

              焦灼时刻,北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发呼吁,医务人员目前既短缺又承受着巨大的压力,“轻伤不下火线”是为常态,希望全社会关心关爱医务人员,与医疗系统合力共度疫情浪潮。

              发热门诊压力仍存

              12月11日14时,北京市一家三甲医院发热门诊外,21世纪经济报道记者看到有200余号患者正在排队,咳嗽声此起彼伏,尚不知诊室内的情况。

              有陪护家属拦下护士询问排队时长,他的母亲在寒风中站了两个小时,正在路边呕吐。护士竭力安慰他,称排队情况相较几天前而言已经好转不少。

              12月12日召开的北京市疫情防控新闻发布会通报,12月11日,全市发热门诊就诊患者2.2万人次,是一周前的16倍。

              广东省深圳市某三甲医院急诊科医师雷鸿(化名)告诉21世纪经济报道,疫情防控政策调整后,其所在医院发热门诊日均接诊200位以上患者,而且还在递增,是过往接诊数量的5倍以上。

              在“应设尽设,应开尽开”的要求下,各地瞄准发热门诊这一痛点正在出手。截至12月19日,北京市发热门诊总数迅速由94家增加至1263家;截至12月20日,福建省设置发热门诊(诊室)1482家,较12月7日增加864家;江苏苏州、广东广州正把核酸采样屋改造成发热诊疗站,为市民一站式就医配药提供便利服务。

              12月19日晚,21世纪经济报道记者来到北京市三家三甲医院探访,注意到发热门诊外均搭建起了防寒保暖的帐篷,未见室外排长龙的现象。

              记者同时发现,北京市已有社区卫生服务中心开设了发热极简取药门诊,居民可凭借医保卡为同住家人开具不超过三人份的药品,所供药品以双黄连颗粒等中成药为主。

              连日来,北京市西城、朝阳、东城、丰台、石景山等8个区还在体育馆、剧场等地开设发热患者服务点,重点为6岁以上、60岁以下无基础病的单纯发热患者提供开药服务,进行医保结算。目前,已转化扩容发热诊室49个,单日提升发热患者接诊能力4200人次。

              除却数量扩容,各地发热门诊的就诊流程亦在进一步优化。雷鸿介绍,因为发热和阳性患者明显增多,核酸检测的压力不小。原本2-4小时可以出的核酸结果,现在需要6-9小时才能出,这也是发热门诊患者严重堆积的原因之一。目前正在用抗原取代核酸,抗原阳性的轻症患者取药后即可居家治疗。

              雷鸿同时表示,市中心的医院一般地盘紧张,无法继续扩建发热门诊,采取的是轻症患者开药放行,重症患者先送急诊抢救、再视病情转住院或定点医院的策略。远离市中心的医院一般有空间可以扩建发热门诊,亦有医院用双层铁皮房改造,期望把发热门诊做成“阳性分院”,配备独立的物资。

              吉林省长春市一家三甲医院呼吸科医师李文彬(化名)告诉记者,互联网医院的开通也为分流患者起到了一定支持作用。“虽然提供不了太详细的诊疗服务,但也满足了不少轻症无症状患者的用药需求。”

              在各地“非必要不前往医疗机构”的呼吁下,发热门诊就诊量一定程度上减轻。12月22日,在四川省成都市召开的疫情防控新闻发布会上,成都市卫生健康委副主任黄辉通报称,当前疫情形势已出现一些积极变化。一是全市发热门诊日接诊量已由最高峰的4.2万人次下降至目前的1.8万人次;二是互联网医院新冠诊疗量已由每日的4800余人次降到2900余人次;三是基层医疗卫生机构24小时电话咨询量已由每日的8000余人次下降到6000余人次。

              北京方面亦透露,12月21日,北京市发热门诊接诊发热患者6.5万人次,较近日接诊高峰7.3万人次减少11%,发热门诊就诊需求总体趋于缓和,但仍处于高位。

              王广发分析称,目前仍然来发热门诊就诊的患者,或是因为买不到退烧药,或是需要开具阳性诊断证明,亦有可能判断不了自己或家属病情的轻重。

              事实上,多个城市正在直面药品供应问题。患者寄希望于医疗机构,但哪怕是三甲医院,也存在一定程度的用药紧张。

              12月11日,当21世纪经济报道记者来到北京市一家三甲医院时,两位护士拖着6箱右美沙芬往药房走。“这不是新进的药,发热门诊现在全靠门急诊储备的药物顶着。”

              当日早些时候,医院贴出告示,蓝芩口服液、泰诺林、莫西沙星已告罄,疏风解毒、连花清瘟、宣肺败毒正告急。

              “医院的退热药、感冒药供药严重不足,有时晚上来就诊的患者可能会面临某家医院没药,只能去其他医院开药的情况。退热药短缺,也严重影响住院部有发热的重症患者,我们不得已将儿童规格的退热药上调剂量用于成人,实在没药只能选择物理降温的手段。”雷鸿说。

              在成都,林清(化名)刚出生的孩子低烧9天。连日来,他奔走全市多家药店买不到婴幼儿退烧药,终于在12月20日挂上了特需专家号。孩子被诊断为支气管炎,血液和肺部暂无感染,他被告知医院已经没有小儿泰诺林,给开了一盒小儿美林备用。“医生晚上还特意打电话来叮嘱,说体温没有超过38.5摄氏度不要用药,真的是医者仁心。”

              面对缺药困局,多地已加足马力组织应对。如河南省周口市已购进布洛芬片(0.1g)33万片用于免费发放,市民可凭身份证每人领取药品一份量(10片);成都市医药商会对接成都市药品生产企业,准备了近100万片退烧药,将于近日通过药店向市民免费发放;安徽省安庆市按照“定点、拆零、限量、实名”的原则,将于12月22日起免费向市民发放布洛芬片20万片,每人每周限领6粒。

              王广发表示,目前大部分药品的保供情况已得到缓解,但医保报销目录、报销政策要根据当前的救治形势进行必要的调整与修正。

              迎战重症高峰

              “跟随着感染高峰之后,重症的高峰马上就要到来。”正如王广发12月19日在接受《医学界》采访时提到的,发热门诊的压力逐步给到了重症救治。

              在北京,率先承压的是院前急救。12月9日,北京市120急救电话达到了历史最高呼入量的3.1万次。与12月9日高峰相比,12月18日呼入量下降了33.47%,但仍持续处于高位,日呼叫量约为常态时呼叫量的5倍。

              “费了好大劲终于打通了120,对方说得5个小时之后才能派车。我们到处打听哪还能收病人,再拜托街坊邻居开车帮忙把他送来。”刘山的妹妹告诉记者。

              120急救车几乎是不间断地往各医院急诊科送病人,运送完一个再奔赴下一个病人的住所,但也有停下来的。急救车司机林锋(化名)说,急诊床位不足,120的担架床得随着病人一起进院,车在人在但床不在,他只能就地待命。

              12月20日凌晨0时22分,89岁的崔世雄(化名)老先生被家属推着轮椅送了进来,家属们搬来两张凳子,好让老先生能够歇一歇脚。护士帮助老先生输上液、吸上氧,叮嘱家属输完液得留观到早上8点,届时才能通过CT判断是否存在肺部感染。

              在另一家三甲医院,急诊临时观察室里只设置了16张病床。输液室、过道里、电梯间,凡是能塞下折叠床和躺椅的空间都被填满,让44位病人能够用上心电监护仪。12月19日21时26分,这家医院的急诊排号来到了196号,其中半数是需要立即抢救或优先就诊的I、II、III级病人。

              来就诊的急危重症患者表现多为喘憋。记者在病历上看到,一位72岁的老人在憋气8天后来院就诊,她曾有II型呼吸衰竭病史,现患有肺栓塞、高血压、糖尿病。8天前在抗原检测阳性后她就曾经来过,在雾化、化痰等治疗过后自觉憋气逐渐加重,这次在扫描胸部CT后发现双肺多发实变及磨玻璃密度灶,医生已考虑感染性病变可能。

              比缺床位更令人担忧的是,当晚三家医院都宣布了氧源告急。120急救车曾将一位高烧40.7摄氏度的老人送来,被告知没有氧源后又再度辗转下一所医院。

              “医院都是中心供氧,有的用液态氧,有的用制氧机,断供的原因尚无法判断,但对于诊疗的影响是很大的。”一位不愿具名的三甲医院院长向记者表示。

              12月20日凌晨1时38分,21世纪经济报道记者来到最后一家三甲医院。一位医护称,急诊内科的候诊人数较前些日子而言已不算多,只有34人,但另外有16人目前仍在接受抢救。

              从抢救室医生交班本上,记者看到,12月19日夜班新入患者为20人,新出患者为18人。在新出患者中,大部分患者归属于呼吸科,5例诊断为肺部感染,1例抗原检测呈阳患者诊断中出现了“新冠?”的字样,6例诊断为呼吸心跳骤停,共有3例死亡病例报告。

              医护告急

              王广发在接受《医学界》采访时指出:“发热门诊药品要储备充足,这样做,能够分流病人,让轻症的回家。急诊能收得进去,病人不能都积压在急诊科,那样病死率必然会高,要腾出空间设置缓冲病区,把急诊积压病人分类甄别,保证重症病人有地方救治。把发热门诊、急诊和ICU盘活,对医院整体救治非常重要。”

              12月9日,在国务院联防联控机制召开的新闻发布会上,国家卫生健康委医政司司长焦雅辉曾强调,做好医疗资源的准备,是我国做好下一阶段医疗服务工作的“先手棋”和“关键棋”。

              焦雅辉表示,为更好满足和适应下一阶段医疗服务的需求,国家卫生健康委印发了相关文件,指导各地加强医疗资源的准备和建设。

              一是进一步做好发热门诊的建设。二级以上医院和具备条件的基层医疗卫生机构,都要做到发热门诊“应设尽设,应开尽开”。

              二是指导各地加强定点医院医疗资源的准备。对于省会城市,以及发挥区域医疗中心作用的中心城市的定点医院,除了要准备好重症床位资源以外,还要提高其综合诊疗能力,包括设置血液透析中心、分娩室、儿科等,并且要组建多学科诊疗团队,提升综合医疗服务能力。

              三是要以地市为单位,按照城市的人口规模,把方舱医院升级改造成亚定点医院。所谓亚定点医院,就是在方舱医院的基础上,使其具备一定的治疗功能,按其床位10%的比例来改造监护床位。

              四是二级医院重症资源的准备。要求各地将二级医院重症监护科和重症监护病房按照标准进行改造,作为三级医院重症资源的重要补充。

              五是三级医疗机构重症资源的扩容和改造。三级医院综合ICU要达到床位总数的4%,专科ICU要以综合ICU的标准进行扩容改造和建设,按照床位总数的4%的比例改造为可转换ICU床位,需要时,可在24小时内迅速转换成重症ICU的资源,保证综合ICU和可转换ICU能够达到医院床位总数的8%。

              在人员储备方面,焦雅辉亦提出要求,除综合ICU的医护力量外,医疗机构要对专科ICU的医务人员,重点是内科、急诊科、儿科等相关专业的医务人员,进行综合ICU知识技能方面的训练和培训,确保在需要时,能够快速补充到重症医学专业队伍当中,具体指标是按照一线医护人员总数的20%到30%储备后备力量。

              焦雅辉同时明确了任务时间线,即各地务必在12月底之前完成上述扩容和改造工作。

              但在这一节点前,不少城市的感染高峰已经到来,医护人员同样被席卷其中,打乱了既定节奏。

              “新十条”发布当日,国务院联防联控机制综合组曾发布《关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知》,仍对院感防控有相应部署。如门诊要求查看就诊患者48小时核酸检测结果,并划分出“阴阳”诊疗区,分别接诊相应患者;急诊要求设置缓冲区,接诊无48小时核酸检测结果的患者;住院方面,医疗机构要安排相对独立的区域(院区、楼栋、病区或病室)收治核酸阳性患者,医护人员相对固定。

              院感一度是医院运行的“禁词”,因而在政策调整初期,不少医院仍在竭力顶住这道底线。如12月9日,上海市复旦大学附属华山医院发布通告,称门诊就诊需查验48小时核酸报告,住院患者需持有本市24小时内单人单管核酸阴性报告。

              但随着阳性感染者的激增,防线逐渐松垮。雷鸿说,急诊阴阳分区勉强可以做到,但是有的核酸阳性患者可能入院时抗原是阴性,在等待核酸结果的过程中与其他阴性患者是同处缓冲区的,在这期间只能要求患者和家属严格戴好口罩,但难免发生传播。即使发现阳性患者,急诊也不会关停,只能边接诊边消杀。

              连日来,各地相继宣布,门急诊不再查验核酸或抗原检测情况。广西南宁市某三甲医院行政人员雷震武(化名)告诉记者,门急诊核酸要求从24小时到48小时再到不再查验,过了不到一周时间。

              “虽然住院还有核酸、抗原要求,但只要阳性患者进入到医院内部,感染的压力就在向住院部传递。”李文彬说。

              医护人员大面积感染的现象正在全国范围内发生。北京市一家三甲医院医师陈源(化名)告诉记者,其所在科室已经全员感染,医院目前不要求检测核酸或者抗原,只要症状减轻,就希望医务人员尽快返岗。他在抗原检测阳性后累计休息了五天就已重回工作岗位,其中还包括与同事换班的两天。

              陈源称,在岗医护的工作量明显增加。如在过往,一线医生负责病房值班,主要是开医嘱、写病历、对收治在病房内的患者进行对症治疗;二线医生则负责全院会诊以及急诊病人的诊治。如今一线的轮转医生数量告急,只能由二线医生顶上。

              上海市某医院头颈外科医师刘茂庆(化名)介绍称,该院目前已不再进行全员核酸检测,只有急诊、应急诊室、发热诊室、医废专员、PCR实验室人员、口腔科、内镜检查、采样点、防控加强病房,阳性病区或病室仍每日进行核酸检测。一旦核酸或抗原检测结果阳性且出现症状的,可根据健康状况提出休息。

              “在我们科室工作,很难不感染。因为大部分患者都要进行气管切开术,分泌物时常从插管中喷射出来,术后恢复又很容易呛咳。感染之后无症状或轻症的医护,基本都在坚持。”刘茂庆说。

              雷鸿表示,广州市医院医护减员明显,加之患者数量增多,在岗医护压力很大。不少医院取消了医护核酸日常检测,甚至不鼓励有发热症状的医护人员测核酸,但也有部分医院制定了人性化的政策,可以给阳性医护休假3-5天。深圳市疫情形势相对平缓,医护核酸日常检测仍在进行。有的医院要求医护两点一线,如果违反两点一线而感染,算事假;如果严格遵守两点一线而感染,可以因公休假3-5天;其所在医院给支援发热门诊的医护给出了400元/人/天的补贴政策,可同等抵扣急诊轮转时间,还可享受各级政府规定的抗疫一线人员其他相关政策。

              面对医护感染高峰,已有地方开始部署返聘退休医务人员。如甘肃省兰州市卫生健康委于12月12日发布通告称,为缓解医疗机构技术人才紧缺状况,现面向社会返聘公立医疗机构五年内退休医生,助力提高我市医疗卫生机构服务能力和水平,有意愿者可直接联系意向单位面谈。涉及机构包括兰州市第一人民医院等15家单位。

              王广发告诉21世纪经济报道,医务人员目前既短缺又承受着巨大的压力,“轻伤不下火线”是为常态,希望全社会关心关爱医务人员,与医疗系统合力共度疫情浪潮。

              正如陈源一样,在北京,已有不少“阳康”的医务人员回归战场,前述医疗资源扩容的工作得以往正轨靠拢。如12月22日,由北京大学第一医院呼吸和危重症医学科牵头成立的新综合重症监护病房(ICU)和呼吸重症病房正式开门接收患者,将缓解新防控措施下的患者就诊压力。

              分级分流

              “迎战疫情,医务人员肯定是职责所在,但光靠医务人员是赢不下这场战役的。”采访中,王广发始终强调各方上下一心的重要性。

              在战役打响之际,社会组织的身影正在涌现,新冠肺炎生命支援项目(NR)便是其中之一。该项目始于2020年武汉疫情,迄今已响应过香港、上海、广州等地的疫情救助活动。

              项目发起人郝南告诉21世纪经济报道,NR的核心在于分级分流的思路,以线上的方式为患者在院前和居家两个环境下提供支持。

              首先,NR能够提供远程医疗支持,通过跟踪监测的方式,及时判断有重症风险人士的健康状况,帮助其识别需要入院治疗的时间点;其次,尽力帮助患者在需要入院时有更大的机会获得医疗支持。一方面加派志愿者人手帮助患者拨打120,另一方面,医务志愿者可用病历语言详细描述患者指征,即使120调度存在困难,面对初筛过的急危重症患者,也会尽力调配二线备用车辆施以救援;第三,若医疗挤兑到一定程度,患者确实无法入院的,可提供家庭病房的服务,志愿者团队有能力在线上完成多科室会诊,亦可指导家庭选购和使用制氧机等设备,目前每日有200余位患者正在接受此项服务;再者,NR在国家卫生健康委发布的新冠肺炎相关健康风险评估标准基础上,将6分的评估标准细化为36分,患者或家庭医生可根据这一标准对照症状,从而为分级分流打下基础。

              NR同时重视搭建信息分享和互助互救的线上平台,既在北京、上海等22个城市建立了互助群,同城的陌生人间可以分享药物、抗原试剂,进而传递温情;又建立了北京市医院资源信息紧急更新汇总文档,对医院发热门诊、急诊、关键病房等重要医疗资源信息进行摸排和整理。

              与之相似的线上互助平台业已启动,如腾讯上线了新冠防护药物公益互助小程序,促成需要药物者和拥有多余药物者双方间的沟通;从12月14日起上线的“农村退烧救助行动”,也正在为农村老人筹集药物。

              郝南不无担忧地告诉21世纪经济报道记者,与预想的局面相比,各城市感染高峰来临的时间差没有明显错开,这也为防控措施的调整增添了很大难度。总结经验而言,即将迎来感染高峰的城市应当做好以下几项工作。

              一是落实好家庭医生制度,家庭医生的职责不能仅停留在开药,而要通过培训使之能准确识别患者症状,进而引导患者分级分流,居家或是到相应的医疗机构进行诊治;二是解决院前急救“压床”现象;三是尽可能保住医护,通过多班倒、加强防护、住院部继续坚持“阴阳分诊”等方式压平院感曲线,尽量不让大部分医务人员同时倒下,避免大量患者积压在急诊入不了院的情况;四是重视医疗资源保供问题,先期表现在退烧药供应不足,而后抗生素、血源、氧源的供需矛盾亦会逐步显现,要提早组织药品生产、献血等工作;五是要发挥方舱医院或改建后的亚定点医院的作用,加快患者的流转效率,为医疗机构腾出更多的床位空间;六是按国家卫生健康委要求,尽快实现重症资源的扩容。

              基层有待驰援

              在大医院之外,基层医疗卫生机构亦有难言苦衷。

              12月22日中午,21世纪经济报道记者来到北京市一家社区卫生服务中心探访。该机构是一家三甲医院的医联体成员单位,设有住院部。

              医师谭芬(化名)告诉记者,社区医院用药是有所限制的,譬如三甲医院可以用上头孢噻肟钠/舒巴坦钠,社区医院只能开舒巴坦钠,还需要患者自费。

              “有基础病的老年人本来肺功能就不好,我们肯定尽最大努力救治,但条件就这样,只能是提醒家属做好心理准备。”谭芬说。

              农村地区迎来的感染潮也比预想中来得快。东部某省乡镇卫生院院长陈冰(化名)向21世纪经济报道介绍,常住人口8000余人的乡镇,在12月21日已有100多号人到发热门诊看病。发热门诊安排4名医护两班倒,再有一名药师值守,确保24小时开放。

              曹晨(化名)在另一乡镇卫生院内科任职。他表示,防控措施优化前后,其工作量暂未出现显著变化,主要是从高速卡口和隔离点防控转向发热门诊坐诊,以及新冠病毒疫苗加强免疫接种。“真正的考验还是在春节‘返乡潮’,目前卫生院正在扩建发热门诊。”

              眼下,摆在陈冰面前的有两大难题,一是人手,二是防疫物资。包含行政后勤人员在内,整个乡镇卫生院在编人数为30人,已有两人核酸检测呈阳,正在居家恢复。

              12月16日,国务院联防联控机制综合组印发《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》,其中提出,各地要加大对农村地区新冠肺炎治疗药品和抗原检测试剂盒的供应力度,乡村医疗卫生机构、药店要加强中药、解热和止咳等对症治疗药品、抗原检测试剂盒储备,乡镇卫生院、村卫生室要按服务人口的15-20%人份动态储备,人口稠密地区酌情增加。

              而对陈冰所在的乡镇卫生院来说,防疫物资短缺带来的问题正在显现。“首先是抗原检测试剂缺货,发热患者我们只能对症开药;其次是退烧药消耗很快,布洛芬告罄,剩下不到20盒对乙酰氨基酚片,中成药的储备相对好一些;而N95口罩、防护服等物资的储备量只剩不到一个月。”陈冰说。

              陈冰开始担忧乡村老人的健康状况。经过前一轮摸底,其所在乡镇约有1600名65周岁以上老年人,其中高血压、糖尿病、中风后遗症、血透、肾衰竭等重点人群有600余人。卫生院配备有2台氧疗设备,已经派上用场。目前暂未有急危重症患者,倘若出现,以现在的硬件设备而言,只能往县城转。

              然而县城医院目前已经自顾不暇。该县某二甲医院院长李松(化名)告诉21世纪经济报道,县城感染人数正在超预期上升,大大小小的诊所、药房已排起长队。其所在医院虽然防控物资大部分充足,但抗原试剂盒与布洛芬等退烧药亦处于紧缺状态,医院正在通过增设发热诊室,贮备各类中药制剂及其它退烧替代药物等措施予以应对。

              陈冰表示,防控政策调整后,当地政府承诺会在经费与药品调度上加强保障,但并未有实质性动作。而其所在乡镇尚有两个片区未完成加强免疫接种。

              “疫情来临,医务人员冲锋在前是使命必然,再苦再累都不会有怨言。只是希望政府能在后勤方面给予我们更多信心。”陈冰说。

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